۱۴۰۱ جمعه ۱۱ آذر
مقدمه

دانشجویان عزیز

باسلام و احترام 

از شما خواهشمندیم پرسشنامه زیر را با دقت پر کنید و تمامی سوالات ستاره دار باید پر شود تا به مرحله بعد برود. 

پرسشنامه 2 مرحله ای است مرحله اول باید پر شود و مرحله دوم را اطلاع رسانی کردیم پر کنید.

 

 

نام و نام خانوادگی : *
 
کدملی : *
 
شماره تماس : *
 
سن : *
 
جنس : *

وضعیت تاهل : *


وضعیت تحصیلی : *



کدام دانشگاه : *

شهر محل تولد : *
 
تعداد فرزند : *
 
آیا به کرونا تا حالا مبتلا شده اید : *

اگر سوال قبلی بله رو انتخاب کردین تعداد ابتلا به کرونا چند بار بوده ذکر کنید : *
 
آیا بعد از مثبت شدن تست کرونا بستری شده اید : *

در صورت مثبت بودن سوال فوق چند روز بستری بوده اید(درصورت بستری نبودن عدد صفر را وارد کنید) : *
 
آیا به علت مشکلاتی مثل افسردگی، اضطراب و اختلال خواب داروی روانپزشکی مصرف می کنید : *

تصویر امنیتی
متن تصویر امنیتی: *