| آیا بی جهت دلشوره دارید و توی دلتان می لرزد؟ : * | |
| آیا ضعف می کنید و سرتان گیج می رود؟ : * | |
| آیا فکر می کنید که اختیار فکرهای شما به دست دیگران است یعنی افکار شما را دیگران کنترل می کنند و یا با دستگاه هایی از راه دور مغز یا فکر شما را در اختیار خود دارند؟ : * | |
| آیا احساس می کنید بخاطر بیشتر گرفتاری های شما دیگران را باید سرزنش کرد؟ : * | |
| آیا فراموش کار شده اید؟ : * | |
| آیا زود دلخور و عصبانی می شوید؟ : * | |
| در ناحیه قلب یا سینه احساس دردهائی داشته اید؟ : * | |
| آیا از رفتن به جاهای وسیع و یا کوچه و بازار می ترسید؟ : * | |
| آیا فکر اینکه به زندگیتان خاتمه بدهید به سرتان آمده است؟ : * | |
| آیا احساس می کنید که به بیشتر مردم نمی توان اعتماد کرد؟ : * | |
| آیا بی اشتها شده اید؟ : * | |
| آیا ناگهان و بدون هیچ علتی می ترسید؟ : * | |
| آیا ناگهان آنچنان از کوره در می روید که نمی توانید جلوی خودتان را بگیرید؟ : * | |
| آیا در میان جمع هم خود را تنها حس می کنید؟ : * | |
| آیا احساس می کنیدکه کارهایتان پیشرفت نمی کند مثل اینکه گره در کارتان افتاده باشد؟ : * | |
| آیا احساس تنهایی می کنید؟ : * | |
| آیا احساس غمگینی می کنید؟ : * | |
| آیا نسبت به همه چیز بی علاقه شده اید؟ : * | |
| آیا همیشه احساس ترس می کنید؟ : * | |
| آیا حساس و زود رنج شده اید؟ : * | |
| آیا فکر میکنید که رفتار مردم نسبت به شما غیر دوستانه است؛ یا آنکه شما را دوست ندارند؟ : * | |
| 22 در میان کسانی که مثل شما هستند احساس می کنید از آنها کمتر هستید؟ : * | |
| حال تهوع یا دل آشوبی داشته اید؟ : * | |
| آیا احساس می کنید که دیگران شما را زیر نظر دارند و یا درباره شما با دیگران حرف می زنند؟ : * | |
| آیا دیر خوابتان می برد؟ : * | |
| وقتی کاری را انجام می دهید آیا مجبور هستید آن را چند بار تکرار کنید تا مطمئن شوید آن را درست انجام داده اید؟ : * | |
| آیا تصميم گرفتن برایتان مشكل است؟ : * | |
| آیا از مسافرت با اتوبوس یا قطار یا هر وسيله نقليه عمومي دیگر مي ترسيد؟ : * | |
| آیا دچار تنگي نفس شده اید؟ : * | |
| 30 آیا ناگهان احساس مي كنيد كه گر گرفته اید (داغ شده اید) و یا یخ مي كنيد؟ : * | |
| آیا مجبور هستيد بعضي كارها را نكنيد و یا بعضي جاها نروید یا دست به بعضي چيزها نزنيد براي اینكه از آنها بي دليل مي ترسيد؟ : * | |
| آیا اتفاق مي افتد حس كنيد كه نمي توانيد فكر بكنيد مثل اینكه سرتان از فكر خالي است؟ : * | |
| آیا قسمت هایي از بدنتان خواب مي رود یا گزگز (سوزن سوزن) مي شود؟ : * | |
| 34 آیا فكر مي كنيد كه آنقدر گنهكارید كه باید عذاب و عقوبت ببينيد؟ : * | |
| آیا نسبت به آینده نااميد هستيد؟ : * | |
| آیا وقتي كاري را انجام مي دهيد برایتان مشكل است كه تمام حواستان را جمع آن بكنيد؟ : * | |
| آیا در بعضي قسمت هاي بدنتان احساس ضعف مي كنيد؟ : * | |
| 38 آیا عصبي (كم تحمل) هستيد و زود از جا در مي روید؟ : * | |
| آیا فكرهاي زیادي درباره مرگ و مردن دارید؟ : * | |
| آیا حس مي كنيد كه ميل شدیدي به كتك زدن و آسيب رساندن به دیگران دارید؟ : * | |
| 41 آیا گاهي حس مي كنيد كه دلتان مي خواهد چيزي را پرت كنيد؛ خرد كنيد؛ بشكنيد؟ : * | |
| آیا وقتي با دیگران هستيد زیاده از حد در فكر و رفتارتان مراقب هستيد كه مبادا كاري كنيد كه آبرویتان برود؟ : * | |
| آیا وقتي در جمع مردم هستيد احساس ناراحتي و غریبگي مي كنيد مثل اینكه با آنها فرق دارید یا اینكه از آنها خجالت مي كشيد؟ : * | |
| 44 آیا نزدیك و صميمي شدن با افراد برایتان خيلي مشكل است؟ : * | |
| آیا نا گهان دچار هول شدید و وحشت زدگي مي شوید؟ : * | |
| آیا زیادي درگير مي شوید و جر و بحث مي كنيد؟ : * | |
| آیا وقتي تنها مي مانيد مضطرب مي شوید؟ مي ترسيد؟ : * | |
| آیا دیگران قدر و قيمت شما را نمي دانند؟ : * | |
| این روزها طوري بي قرار و نا آرام مي شوید كه نمي توانيد یك جا بنشيند؟ : * | |
| آیا فكر مي كنيد كه آدم به دردنخور و بي ارزشي شده اید؟ : * | |
| آیا حس مي كنيد كه اگر به دیگران زیاد رو بدهيد از شما سوء استفاده كنند؟ : * | |
| آیا بيشتر اوقات احساس تقصير و گناه مي كنيد؟ : * | |
| احساس مي كنيد داراي یك نوع ناراحتي رواني هستيد یا چيزي ذهن شما را آزار مي دهد؟ : * | |