دو شنبه 20 مهر 1405
بخش اول: اطلاعات دموگرافیک و بالینی

 

پژوهشگر گرامی / پاسخ‌دهنده محترم:

 

لطفاً اطلاعات خواسته‌شده را با دقت تکمیل نمایید. در سوالات چندگزینه‌ای، فقط یک گزینه را علامت بزنید، مگر اینکه خلاف آن ذکر شده باشد.

 

 

سن: … سال : *
وزن: … کیلوگرم : *
قد: … سانتی‌متر : *
دور کمر: … سانتی‌متر : *
دور باسن: … سانتی‌متر : *
میزان تحصیلات: : *
آیا به بیماری جسمی یا روحی خاصی مبتلا هستید یا داروی خاصی مصرف می‌کنید : *
در صورت مثبت بودن پاسخ قبل،لطفا ذکر کنید :
چه مدت از یائسگی شما می‌گذرد : *
علت یائسگی : *
سبک پوشش : *
تعداد زایمان‌ها (Parity): : *
وضعیت تأهل : *
آیا به بیماری جسمی خاصی مبتلا هستید : *
در صورت مثبت بودن پاسخسوال قبل، لطفاً نام بیماری را ذکر کنید: :
آیا به بیماری روحی خاصی مبتلا هستید : *
در صورت مثبت بودن پاسخسوال قبل، لطفاً نام بیماری را ذکر کنید: : *
15. آیا طی سه ماه اخیر تحت شرایط استرس‌زا بوده‌اید؟ مانند مرگ یکی از عزیزان، جدایی والدین، یا هر موردی که استرس زیادی به شما وارد کرده باشد. : *
وضعیت شغلی : *
میزان تقریبی درآمد: ریال : *
يا از مکمل سويا يا مکمل ويتاميني مصرف مي نمايد : *
در صورت بلي نام مکملي که استفاده مي نمايد بنويسيد. :
آيا به دارويي گياهي خاصي حساسيت داريد؟ : *
در صورتيكه جواب شما بلي است لطفا نام دارو يا داروهاي گياهي را ذكر نماييد. :
لطفا سن قطع قاعدگي يا يائسه شدن خود را به ماه بنويسید :

یسیلسی

تصویر امنیتی
متن تصویر امنیتی: *