دو شنبه 20 مهر 1405
تاریخ ایجاد: چهار شنبه 15 مهر 1405  
بخش اول: اطلاعات جمعیت شناختی

 

سالمند گرامی

 

پرسشنامه حاضر به منظور »بررسی نقش وضعیت اشتغال در کیفیت زندگی، سالمندی موفق و تاب آوری سالمندان شهرستان جیرفت« طراحی شده است. نتایج این مطالعه می تواند در سیاستگذاری های مرتبط با سلامت سالمندان و بهبود کیفیت زندگی آن ها مفید واقع گردد. نظر ارزشمند شما در این میان بسیار راهگشا خواهد بود. لطفا با دقت به سوالات زیر پاسخ دهید. اطلاعات شما  محرمانه بوده و نیازی به ذکرنام شما نمی باشد.

 

 

سن : *
جنسیت : *
تعداد فرزندان : *
وضعیت تاهل : *
سطح تحصیلات : *
نحوه زندگي : *
منبع اصلی درآمد : *
محل سکونت : *
آیا تحت پوشش بیمه قرار دارید : *
آیا تحت پوشش بیمه تکمیلی هم هستید : *

 

در حال حاضر مبتلا به کدام مشکل يا بيماري هستيد

 

 

بیماریهای قلبی- عروقی : *
دیابت : *
فشارخون بالا : *
بیماریهای تنفسی : *
مشکلات خواب : *
بیماری مزمن کلیوی : *
اختلالات تیروئیدی : *
آرتریت و بیماریهای استخوانی : *
اختلال چربی خون : *
یبوست : *
افسردگی : *
درد مزمن : *
سایر : *
آیا به طور منظم داروی خاصی مصرف می کنید : *
در صورت چواب سوال قبلی بلی، نام آن را ذکر کنید :
وضعیت کلی سلامتی خود را چگونه ارزیابی می کنید : *
وضعیت اقتصادی و درآمد خود را چگونه ارزیابی می کنید : *
وضعیت مصرف سیگار : *
وضعیت مصرف مواد مخدر : *
تصویر امنیتی
متن تصویر امنیتی: *